2010-1-29 15:40
JICKYLE
醫生落錯刀害慘腰椎病人
醫生落錯刀害慘腰椎病人 本文重點
[list][*][url=http://orientaldaily.on.cc/cnt/news/20100129/00176_010.html#para5]漂白水餵病人[/url][/list]
醫院管理局最新一期《風險通報》公布三宗涉及數錯腰椎節數,為病人做錯椎間盤手術的事故,三人要重做手術。骨科專科醫生高拔萃指出,椎骨「切咗生唔番」,再做手術亦增加病人風險,促請醫護人員「落刀」前,應多番核對手術位置,避免開錯刀。
[url=http://orientaldaily.on.cc/cnt/news/20100129/photo/0129-00176-010b2.jpg][img]http://orientaldaily.on.cc/cnt/news/20100129/photo/0129-00176-010p2g2.jpg[/img][list][*]人體腰脊有多節椎骨,做錯手術的影響可大可小。[/list][/url]
三名病人因腰椎病變,須做腰椎第四至第五節的椎間盤手術,即切除椎間盤碎片或骨刺,減輕腰椎壓力。其中兩人在開刀前,曾接受X光檢查,確定手術位置。但醫生落刀時,竟錯誤在第三至第四節的腰椎做手術;其中一人術後有雙腳麻痹徵狀,經檢查才發現手術出錯。另一人在術前無照X光,醫生只靠「手摸」確定手術位置,以致錯誤在第五節腰椎及第一節底骨、即近盆骨位置開刀。
三名病人事後需再開刀,在正確位置補做手術。當局稱涉事醫護人員無法在手術前確認開刀位置,建議手術期間加插X光檢查或以金屬作標記,避免出錯。
高拔萃指出,切錯椎骨可致永久傷害,加上病人重做手術,要承受麻醉藥、失血等風險,重做手術又有一定困難,故對病人影響重大。他承認,因病人腰椎已變形,故手術定位有難度,醫生在術前或期間,必須經X光、磁力共振等檢查,甚至「落針」確定手術位置。
漂白水餵病人 另一宗烏龍事件涉及病房支援員工,因病人器具有漬難清理,遂用漂白水浸洗病人水杯,惟更換時忘記向同事交代,導致接更員工將載有漂白水的水杯,當清水派發給病人飲用,嗅到病人口腔一陣強烈漂白水味,才向護士報告出事。當局事後要求員工清潔水杯時,必須放在列明「勿飲用」標籤的箱內,以防混淆。
○七年十月至今,公立醫院共發生五宗將中央靜脈導管的導引線遺留病人體內事故,最新一宗涉及腎病患者洗腎後第六日,才被發現導引線留在腹內;另一名病人的導管由受訓的深切治療部醫生放入,送藥喉被拆除四日後,才發現導管引線遺留體內。
同期又發生八宗遺留止血紗布或紗布螢光線的事件,最新涉及一名更換髖關節病人,員工在縫合病人傷口前已核對紗布數目無誤,惟術後卻發現有兩條紗布螢光線遺留在髖骨附近,獲病人同意,毋須做手術取回螢光線。當局認為,需檢討紗布質素,提醒醫護注意螢光線甩漏問題。
病人互助組織聯盟副主席張德喜指,資深醫護人員流失嚴重,加重現職員工的工作壓力,「病人太多,醫生無假放、又要加班,容易出錯」,他促請當局增加資源及人手。
東方日報
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